關於轉氨 水準基本正常或者稍微高一點點，年齡在35歲到40歲以上的這部分病毒攜帶者，轉氨 水準的高和低已經不能夠非常精確和客觀的反映肝組織的炎症和纖維化的程度了。如果說年齡在35歲、40歲以上，轉氨 水準正常，或者稍微有點升高，這部分人要進行肝組織活檢，就是肝穿刺的檢查，這點非常重要，必須透過肝組織的活檢才能明確炎症和纖維化的程度。

　　我們北京地壇醫院對轉氨 正常和轉氨 基本正常的這部分病人曾經做過肝組織活檢，發現真正正常的是70%到80%，但是也有20%多的人有二級以上的炎症或者二級以上的纖維化，這部分病人即使轉氨 水準正常也需要進行積極的抗病毒治療，所以這部分病人抗病毒之前需要進行肝組織的活檢。

　　我們抗病毒治療主要是阻斷疾病的進展，從慢性乙型肝炎到肝硬化階段，說明臨床上是有疾病進展的，所以肝硬化患者也需要進行抗病毒治療。

　　還有一些問題，終末期肝病患者隻要表面抗原陽性，不管DNA水準是陽性還是陰性，都要進行積極的抗病毒治療。以前我們就覺得，雖然表面抗原是陽性，但是DNA水準很低或者是檢測不到，要不要抗病毒治療，有含糊的地方，現在的觀點認為，即使是表面抗原陽性、DNA檢測不到，也要進行抗病毒治療。首先DNA檢測不到並不等於沒有，可能是低水準的複製。第二個，一部分患者能夠經過抗病毒的治療，控制病毒炎症有好轉，能夠延長他的生存時間，能夠提高他的生存質量，這也是我們抗病毒治療最終的目的。

　　對於這部分病人最終抗病毒治療遠期的目標是什麼呢？就是最大程度的抑制乙肝病毒的複製，提高生活質量，延長生存週期。其實大家談到這個問題的時候可能有一些悲觀的想法，其實不用，我的想法非常非常明白，為什麼呢？雖然目前我們的醫療技術不能夠一下子把乙肝病毒從體內清除掉，但是我們有足夠好的辦法能夠抑制病毒，不讓它引起嚴重的炎症。就是說經過治療以後，你完全可以處在一個比較穩定的狀態，然後去學習、去工作、去婚戀、去生育，去做很多很多的事情，所以說不太影響，其實能做到這一步就完全可以了。

　　如果我們整天生活在一個悲觀的論調里面，本來這個疾病沒有影響那麼多，但是自己精神上受到很大的壓力，這就得不償失，所以說大家對於遠期治療的目標要特別特別的清楚，隻要能夠控制好，不耽誤我們的生活、工作就可以了。

　　主持人：我們前期網友提問中有一個網友提到了，比如現在關於乙肝治療的廣告有很多治愈的特效藥，透過您的介紹以後我們對特效藥就有清楚的認識了。

　　成軍：是，在我們國家有一個特殊的情況，這些醫療醫藥的廣告有些在我看來是不太規範的，因為有一些廣告的內容對病人不僅僅沒有幫助，而且是起到一個誤導的作用，但是我相信越來越多的慢性乙型肝炎感染者他們越來越懂得僅依靠廣告是不能解決他們的問題的，甚至可能導致人財兩空，所以大家對廣告要提高警惕。

　　最近在替比夫定的研究中發現，在抗病毒治療過程中，首先是HBVDNA的水準的下降，無論是下降的速度和幅度都是比較好的，因為目前隻有替比夫定、恩替卡韋兩個藥能夠使乙肝病毒DNA下降十的六次方，這是非常強的兩種抗病毒的藥。同時替比夫定在抗病毒治療過程當中，隨著核HBV DNA快速有明顯的下降，對一部分患者E抗原血清學轉換比率也是比較高的，比如替比夫定連續治療兩年，對轉氨 水準比較高的病人E抗原的血清學轉換率也可以達到36%，這是一個非常好的結果，所以有的專家認為替比夫定在抗病毒治療過程中，在兩年治療的過程中，除了能夠快速、非常有利的抑制HBV DNA水準的時候能夠有非常好的血清學轉換的比率。

　　我提醒網友，關注這些短期的替代指標也是非常有道理的，當然同時我們還要關注長遠目標。

　　關於乙型肝炎病毒DNA的水準跟最終臨床的愈後也是非常非常有關的，比方說台灣有一個非常好的持續13年的流行病學調查的研究，而且研究的病人非常多，他的結果表明，如果DNA的水準大於十的四次方，最終有相當的病人發展成肝硬化和肝癌，但是如果小於300拷貝每毫升，最終發展到肝硬化和肝癌的比率就非常低。

　　另外一個非常好的證據，就是台灣的廖教授，應用拉米夫定抗病毒治療，如果降低了HBV DNA，在三年的時間就可以顯著減少疾病的進展，也可以顯著減少肝癌發生的比率，可以下降一半。所以說從自然史上來說我們能夠得齣這樣的結論，從抗病毒方面我們也得齣同樣的結論。所以說乙型肝炎HBV DNA是非常重要的，能夠實現快速和強烈的抑制，最終能夠取得減少肝硬化和肝癌的發生。

　　正確的辦法是什麼呢？如果採用口服的抗病毒治療的藥物，要每三個月去檢測HBV DNA轉氨 水準，如果年齡比較大的還要進行B超的檢查。HBV DNA的水準每三個月檢查一次是非常必要的，因為任何的核 酸類似物耐藥是絕對的，但是耐藥齣現的時間和比率是相對的，有高、有低、有遲、有早，所以每三個月檢測一下HBV DNA是基本的方法，因為齣現耐藥以後第一個表現就是HBV DNA從陰性變成陽性了，原來測不到現在測到了，這個時候要高度的懷疑是不是耐藥的問題。所以如果排除了服藥不規律等等其他原因以外，要考慮這個問題，但是要第一時間拿到耐藥的證據，隻有一個辦法，就是定期的去檢測HBV DNA，所以說定期的監測是非常重要的。

　　作為醫生要知道，我們對每個病人要從治療到管理方面的轉變，不僅僅是治療的問題，而是管理的問題。對於患者來說，不要覺得吃上藥以後達到了短期的效果就不需要醫生了，不是這樣的，你一定要在醫生的指導下，隻有這樣你花的錢、受的罪才能得到最好的效益，這是第一個問題，需要監測。

　　比方說替比夫定的線路圖，從現在臨床研究的資料非常清楚的表明，第24周的時候HBV DNA監測不到的時候，最終它的療效是非常好的，耐藥的比率也是非常低的，當然這是一個初步的觀察。對於替比夫定來，24周是一個非常好的監測情況，如果HBVDNA是檢測不到，小於十的三次方，最終它的療效是好的，齣現耐藥的比率也不過2%、4%。如果齣現這種情況，因為治療有效我們就沒有必要去更換藥物和治療方案了，就需要繼續這樣的治療。

　　但是如果到了24周的時候，乙肝病毒DNA還大於十的四次方或者更高的水準，這部分病人有可能效果不是特別好，這個時候就需要根據耐藥不重疊的原則再加上一片阿德福韋，兩個藥一起合用，這樣就可以使大部分的病人HBV DNA降到檢測性以下。

　　還有一部分病人，HBV DNA的水準比十的三次方高一點點，就是陽性，但是還是比較低水準的陽性，這部分人要分成兩部分，有一部分隨著抗病毒治療時間的延長，單用替比夫定，也可能下降到轉陰的水準，但是也有一部分病人也需加一片阿德福韋，進行治療的話很快就降下來了。

　　這個線路圖的概念我覺得第一個好處就是能夠提高抗病毒治療的療效，為什麼呢？因為能夠及時發現效果不太好的病人，改換了治療的藥物和治療的方案，使原來治療效果不太好的變成好的，一是提高了抗病毒治療的療效。第二，能夠降低耐藥的水準，為什麼呢？因為在24周的時候，對治療效果不太滿意的這部分患者，即使加上阿德福韋進行聯合治療，這個耐藥的比率就會快速的下降。實踐證明，這兩個藥的聯合不僅僅降低了替比夫定的耐藥數據，而且也能夠降低阿德福韋的耐藥數據，彼此相互都是有利的。第三個，改變了我們醫生醫療的一個模式，從病人的治療變成病人管理的模式，我覺得是非常有重要價值的。

　　所以這個線路圖核心就是，根據抗病毒治療以後，HBV DNA水準不同時間的變化，根據這種變化的模式，我們採取不同的策略，提高抗病毒治療的療效，降低耐藥的比率，使病人治療的意義最大化，這就是它的精髓。

　　關於抗病毒治療的療程，在05年中國慢性乙型肝炎防治指南里面就描述的非常清楚了，無論是E抗原陽性還是陰性的病人，治療的基本療程是一年，如果在一年的時候E抗原陽性的病人，比方說齣現了E抗原陰轉，齣現E抗體，就是E抗原血清學轉換了，這個時候再進行治療一年，也就是兩年的時間，你就可以試著停藥，為什麼呢？因為E抗原血清學轉換以後再治療一年，大部分的病人停藥以後是穩定的，隻有一小部分病人是復發的。

　　對於E抗原陰性的病人就不存在E抗原陰轉和血清學轉換這個指標了，這部分病人怎麼辦呢？治療的療程是一年，但是如果轉氨 水準正常、HBV DNA水準是檢測不到的，治療一年半可以嘗試著停藥。所以說對E抗原陰性的病人來說，最基本的療程是30個月，兩年半的時間，這是一個最基本的療程。

　　對於E抗原陽性的病人來說，治療兩年E抗原血清學轉換的比例也不是很高，所以對於絕大部分病人來說療程要超過兩年，對於E抗原陰性的病人兩說療程更長一些。所以現在有的指南E抗原陰性的病人抗病毒治療因為沒有了E抗原陰轉和E抗原血清學轉換這個指標作為判斷，所以說他判斷的指標隻能放在表面抗原上，表面抗原陰轉的比率又是非常非常低，所以說這個療程就是非常非常長。

　　關於究竟用口服的核 酸類似物抗病毒對E抗原陰性慢性乙型肝炎患者有多長，學術界是存在一些爭論的，但是一個共識就是，要進行長期的抗病毒治療。

　　所以我們為了跟學科更加契合、更符合整體的情況，我們不要提終生治療這個概念，因為你提了終生治療有可能妨礙了學科的一些發展，而且給這些病人造成很不好的印象，壓力就會非常重了。

　　但是從另外一個角度來說，慢性乙型肝炎抗病毒治療E抗原陰性的患者，抗病毒治療大部分病人短期是不能清除病毒的，所以提一個長期的抗病毒治療是合適的，但是究竟有多長還得具體的病人具體問題具體分析。

　　但是在長期的臨床實踐中也形成了一些非常好的參考意見，比方說我個人認為，對於年輕的患者，女性患者，轉氨 水準比較高的患者，有生育要求的患者，沒有肝硬化基礎的患者，希望短期治療的患者，對干擾素不良反應有深切認識的患者，要首先選擇干擾素的抗病毒治療。為什麼呢？因為無論是普通的干擾素或者是聚乙二醇干擾素抗病毒治療對年輕的女性轉氨 水準高的、沒有肝硬化基礎的這些患者療效是最好的。對這部分患者來說我們可以採用比較短期的抗病毒治療能夠實現一些很好的結果，所以說要首先嘗試干擾素抗病毒治療，當然根據自己的經濟情況來選擇普通的干擾素還是聚乙二醇干擾素。

　　但是對於口服的這些核 酸類似物，像阿德福韋、拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定，這四種口服的核 酸類似物藥物，由於他們口服比較方便，由於這些藥物抑制HBV DNA的水準非常快和強，對長期的療效也有保證，安全性上也有保證，所以很多人就願意採用口服的抗病毒治療藥物，我相信每一個醫生在他的病人里面已經超過一半的病人採用了這種口服藥物的抗病毒治療。

　　關於慢性乙型肝炎抗病毒治療核 酸類似物這種化合物是篩選了成千上萬個化合物了，並不僅僅是研究了這四種，在成千上萬的核 酸類似物中選擇了首先是有療效的，能夠迅速的抑制乙肝病毒DNA的複製，有效性必須確實，因為沒有效就沒有前途了。第二個就是安全性的問題，實際上在核 酸類似物的研發過程中，有少數的核 酸類似物雖然抑制乙肝病毒複製的效果非常好，但是存在嚴重的藥物不良反應。就是說它在抑制病毒DNA複製的同時，對肌體DNA的情況也有明確的影響，這樣就有嚴重的不良反應，這些在研發過程中都被淘汰了。

　　主持人：是不是在用藥的過程中也要注意一些藥物齣現不良反應？

　　成軍：對的，雖然我們前面介紹了新藥研發的過程，從藥學方面為我們把了很好的關，第二步就是我們從臨床研究里面，不光研究它的臨床有效性，而且也研究它的安全性。第三點，上市以後的再評價，比如臨床研究，比如有些藥物雖然已經批准上市了大規模應用了還要嚴重的不良反應。所以從這三個環節上都有一些資料和把關，有藥學家的問題，臨床學家還有藥物的臨床和上市以後的再評價，都對藥物進行嚴格的掌控。

　　雖然我們經過了這麼藥學家和醫學家的努力，但也不能保證每一種藥一點不良反應都沒有，世界上也不存在隻有好處沒有害處的事情，隻是利弊平衡的問題。比如替比夫定在臨床上極小部分患者會齣現肌酸激 升高的不良反應，但是肌酸激 的升高肌肉的病變並不是同一個概念，因為有的患者可能有一過肌酸激 水準的升高，但不是太嚴重的肌肉病變，所以這要區分好。關於肌酸激 水準的升高，國內外都有一定的報告，但是我想肌酸激 水準的升高，除了用藥以外其他很多很多因素都會影響到這個水準，比方一個患者平時沒什麼運動，今天他有一個機會去爬了香山，回來以後你要檢測他的肌酸激 水準一定是高的，所以肌酸激 水準我們首先看升高了沒有，第二看水準的高低，再一個查一查有沒有肌酸激 升高其他的因素，另外要區分好肌酸激 水準升高和肌肉病變之間的關係，如果隻是藥物引起來的一過性的低水準的肌酸激 的升高，沒有肌肉的病變，是不影響藥物的治療，也不影響它的安全性的。

　　其實大家不要放大醫生之間的差別，這是允許的，為什麼呢？現在是尋證醫學的時代，最經典的、最核心的 證醫學的證據是不違反的，但是在這個基礎上要考慮到醫生的經驗，也要考慮到病人的意願，三者有機的結合在一起，才是目前 證醫學基本的原則。所以說大家不要為了一個很簡單的問題這麼勞民傷財的到處去看病，我建議患者在一個就近的地方找一個比較信任的醫生進行長期的抗病毒治療的隨訪，這樣是比較切實可行的。

　　剛才我也跟主持人談到，將來能不能在搜狐網站上開辦一個成軍教授專家門診，如果是有這種可能的話，我們也願意為大家提供一個長期諮詢的窗口，但是我還同時談到，因為網路是很方便、也是很發達的，但是畢竟我沒有看過病人，我對病人的情況了解掌握的不是特別的全面，所以有的時候這樣我的一些思維和一些判斷就不完全客觀，所以我的意見，如果不是我看過的病人，隻是透過網路或者是資訊化的手段得齣的診斷和治療結果僅供您的參考。

　　主持人：包括我們今天對網友的指導也是僅供參考。但是我覺得像專家給網友提供的一些指導，他們已經感到非常的高興和榮幸。

　　成軍：首先86年發現這個病毒到現在已經20多年了，時間比較長了，我判斷這個人的年齡怎麼也有35歲、40歲以上或者更大一點。剛才我已經提到了，對年齡在35、40歲以上的慢性乙型肝炎病毒感染者來說，轉氨 的水準已經不足以精確和客觀的反映肝組織的炎症和纖維化的程度，應該進行肝組織的活檢。

　　剛剛提到的B超的檢查，因為B超的機器雖然都是進口的，但是B超醫生水準參差不齊，所以我們對B超的診斷對這個結果的判斷有所保留，所以如果有條件的還要積極的進行肝組織活檢，如果炎症是二級、二級以上，纖維化是二級、二級以上，就要積極的進行抗病毒治療。如果病變炎症和纖維化都是二級以下，就可以放心了，無論如何也不會發展成重症炎症，對這部分病人來說，我們誠懇的說一次，雖然肝穿刺比如說花一些錢、有點疼痛，但是這種檢查是非常必須的。

　　B超的檢查，是一個影像學的檢查，必須疾病發展到一定的程度B超上才會有一些改變，像纖維化這是一個病理學的概念，影像學是不能夠進行精確反映的。

　　網友：您介紹一下現在除了我們剛才介紹的抗病毒的藥物以外，有沒有最新的治療進展？有沒有希望攻克？

　　成軍：現在抗病毒治療是核心了，就像我剛剛大學畢業的時候，那時候還沒有干擾素，更沒有核 (酸)類似物，在這之前我們都是採取了保肝、降 、抗纖維化的治療，現在雖然有干擾素了、有口服的核 (酸)類似物了，我們同時也有一些所謂的抗纖維化的藥物，目前中國的醫生強調抗病毒治療，這一點是沒有問題的，一定要做到這一點。2005年中國慢性乙型肝炎防治指南齣台以後，大幅度的提高了抗病毒治療的比率，這是對的，這是國際上主流的一些觀點，雖然抗病毒治療不能夠解決全部的問題，但畢竟這是目前這個時代里面最好的治療了。

　　但是另外一個問題就很難回答，比方說抗病毒治療要不要同時進行保肝、降 、抗纖維化的治療，這點我們目前沒有確切的數據，到底在抗病毒治療過程中我們是同時進行保肝、降 、抗纖維化的治療是療效不好還是怎樣，沒有這方面的數據，所以我們有待於進一步的研究。

　　其實抗病毒治療是最關鍵的抗纖維化治療，想想看有病毒、有炎症，疾病在進展，如果放棄了抗病毒治療，僅僅是用一些所謂的抗纖維化的藥物，這種療效是非常非常有限的。而且我相信絕大部分的抗纖維化目前名字非常好聽的這些藥，都缺乏 證醫學和非常嚴格臨床證據，我們需要進一步的研究。